La Distrofia Muscular es un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por una debilidad progresiva y un deterioro de los músculos esqueléticos o voluntarios que controlan el movimiento, Distrofia Muscular Duchenne (DMD) es la más frecuente afecta a 1 niño de cada 3000, y es diagnosticada entre los 3 y 7 años.
¿Qué es la Distrofia muscular de Duchenne?
La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad con un patrón de herencia recesiva ligada al cromosoma X, causada por mutaciones en el gen de la distrofina (DMD). Es la distrofia muscular más frecuente en el humano, y afecta a 1 de cada 3.500 varones nacidos vivos. Esta enfermedad se debe a la deficiencia de una proteína denominada distrofina, que hace las veces de un amortiguador de las fibras musculares
Aunque hasta el momento no existe una cura definitiva, existen diversas intervenciones que pueden modificar la historia natural de la enfermedad
Síntomas principales
Antes de los 5 años :
- Los pacientes presentan debilidad muscular progresiva, que se inicia con debilidad de los músculos de la cintura pélvica mostrando claramente alteraciones en la marcha: tendencia a caerse, dificultad levantarse de la silla o del suelo y para para subir escaleras.
- Pseudohipertrofia de gemelos (Agrandamiento de pantorrillas)
Alrededor de los 9 años de edad, - La mayoría de los pacientes ya han perdido la capacidad de caminar, lo que favorece la aparición de deformidades: Columna encorvada hacia atrás, pecho salido.
- La debilidad muscular progresa hacia los músculos respiratorios y el corazón.
Diagnóstico de DMD.
El diagnóstico se establece con las características clínicas, la historia familiar, los patrones electromiográficos sugestivos de DMD y niveles séricos elevados de creatinfosfocinasa, debido al daño muscular.
Aproximadamente en un tercio de los casos no hay antecedentes de otro familiar afectado.
El diagnóstico deberá confirmarse mediante pruebas genéticas para identificar la mutación en el gen DMD, o bien por biopsia muscular e inmunotinción para demostrar la ausencia de distrofina.
Tratamiento de los pacientes con DMD
Aunque actualmente continúa siendo una enfermedad incurable, no significa que no tenga tratamiento. Éste debe ser multidisciplinario, buscando la funcionalidad del paciente y evitando o corrigiendo las complicaciones.
El tratamiento debe enfocarse principalmente en cuatro aspectos: el mantenimiento de la fuerza muscular del paciente, la prevención del desarrollo de deformidades de la columna vertebral, el manejo de complicaciones respiratorias, y la prevención y tratamiento de alteraciones cardíacas
Tratamiento con esteroides. La estrategia terapéutica actual de mayor éxito consiste en la administración de corticoesteroides combinada con terapia física, ya que el tratamiento a largo plazo se relaciona con preservación de la capacidad ventilatoria, prolongación de la marcha independiente, menor riesgo de desarrollar escoliosis y disminución en la frecuencia de complicaciones respiratorias y cardíacas. Diversos estudios muestran el riesgo-beneficio del tratamiento con corticoesteroides en los pacientes con DMD.
Un estudio reciente mostró que los pacientes tratados con corticoesteroides presentaron 3,3 años más en la preservación de la deambulación que aquéllos que no los recibieron. Los corticoesteroides que más se utilizan en la práctica clínica son la prednisona y el deflazacort.
Ambos han mostrado que producen mejoría en la fuerza muscular en niños con DMD, y la dosis recomendada por la Academia Americana de Neurología es 0,75 mg/kg/día de prednisona y 0,9 mg/kg/ día de deflazacort, este último con menos efectos secundarios . Aunque los beneficios de los corticoesteroides son evidentes, deberán tomarse en cuenta los efectos secundarios (incremento de riesgo de fracturas, aumento de peso, talla baja, cataratas, diabetes, insomnio, cambios de carácter, gastritis, hipertensión arterial y, en ocasiones, síndrome de Cushing.
Se recomienda el inicio alrededor de los 5 años de edad, cuando los pacientes aún no han perdido la capacidad ambulatoria. Se recomienda la administración de corticoesteroides en conjunto con calcio y vitamina D para mantener la densidad ósea y reducir el riesgo de fracturas.
No existe un consenso sobre el régimen que se debe emplear, aunque el esquema intermitente 10 días con tratamiento y 10 días sin él ha mostrado resultados satisfactorios.
Terapia física. Es una medida benéfica que ayuda a prevenir las contracturas musculares en los pacientes con DMD. Se recomiendan ejercicios de estiramiento y flexión en calidad de submáximos con vigilancia de un terapeuta que conozca la enfermedad, mientras que los ejercicios de resistencia intensos están contraindicados, porque pueden exacerbar el daño muscular. Además, se deben prevenir las deformidades óseas, como contracturas en flexión, escoliosis y pie equinovaro, entre otras. Es recomendable controlar el peso para evitar la obesidad. La natación y el ejercicio en bicicleta son frecuentemente indicados por los terapeutas, ya que son tolerados fácilmente por los pacientes.
Cuidados posturales. La monitorización de deformidades de la columna debe realizarse antes de la pérdida de la deambulación, ya que, en el momento en que el paciente pierde la marcha independiente, comienza a desarrollar deformidades de la columna (escoliosis). La edad de la pérdida de la deambulación se relaciona directamente con el desarrollo de deformidades de columna vertebral.
La cirugía para corregir la escoliosis está indicada cuando las funciones cardíaca y respiratoria no están gravemente afectadas. La edad óptima para realizar el tratamiento quirúrgico es entre los 11 y 13 años preferentemente cuando el rango del ángulo de Cobb está entre 20-40º y la capacidad vital forzada es mayor que el 30% de lo esperado para la edad y estatura, y cuando hay una adecuada función cardíaca demostrada por ecocardiograma.
El objetivo de la cirugía de la columna es obtener y mantener el balance postural que le permita al paciente permanecer sentado el resto de su vida, además de evitar la deformación progresiva de la columna, que suele restringir la capacidad pulmonar Previamente a la cirugía correctiva, debe considerarse el tipo de anestesia que se va a utilizar, ya que el uso de relajantes despolarizantes de músculo, como la succinilcolina, está contraindicado por el riesgo de reacciones fatales .Recientemente se ha notificado que los pacientes con DMD presentan mayor sangrado durante las cirugías que los pacientes con otras enfermedades neuromusculares, razón por la cual se ha recomendado que reciban transfusión de plaquetas previamente al procedimiento, aunque presenten niveles plaquetarios normales, por lo que la cirugía correctiva debe tratarse por un grupo multidisciplinario de especialistas.
Cuidados respiratorios La progresión de la debilidad y afectación de los músculos respiratorios trae como consecuencia la alteración en la mecánica ventilatoria, ocasionando neumopatía restrictiva, lo que aumenta el riesgo de infecciones broncopulmonares, neumonía, atelectasias, insuficiencia respiratoria y, finalmente, la muerte. El tratamiento consiste principalmente en medidas de soporte ventilatorio, que pueden ser no invasivas o invasivas y permanentes, como la intubación endotraqueal o traqueostomía, cuya aplicación dependerá del grado de afectación del individuo. Los pacientes deberán tener una vigilancia estrecha y ser evaluados por un neumólogo dos veces al año como mínimo a partir de la pérdida de deambulación
Para la evaluación de la función pulmonar en pacientes con DMD, los principales parámetros que deben tomarse en cuenta son: saturación de oxihemoglobina por oximetría de pulso, medidas espiro métricas de capacidad vital forzada, volumen espiratorio forzado en el primer segundo, medición de la presión máxima espiratoria e inspiratoria, y pico-flujo de tos La necesidad de ventilación mecá- nica surge entre los 18 y 20 años, cuando la capacidad vital forzada cae por debajo del 50%, el dióxido de carbono se eleva y se presenta hipoxemia.
Es recomendable iniciar la medida de soporte ventilatorio no invasiva con presión positiva bifásica para ayudar a los músculos respiratorios a cumplir la función ventilatoria, lo que ayuda a prolongar la sobrevida de los pacientes ante una insuficiencia respiratoria hipercápnica . Los pacientes con DMD presentan tos inefectiva. Cuando el pico-flujo de tos cae por debajo de 160 L/min, es necesario realizar una higiene bronquial adecuada con técnicas de tos asistida, ya sean manuales (respiración glosofaríngea, presión positiva con bolsa de aire y mascarilla) o mecánicas (con máquina de insuflación y exuflación, cough assist machine), con la finalidad de disminuir el riesgo de hospitalizaciones frecuentes y falla respiratoria, que ocurre como resultado de la incapacidad para toser durante una infección de vías respiratorias.
Cuidados cardiológicos. La cardiomiopatía dilatada es una complicación frecuente de los pacientes con DMD; sin embargo, los síntomas se presentan en etapas tardías de la enfermedad cuando las opciones terapéuticas son casi nulas. Se ha demostrado que las lesiones aparecen a temprana edad y permanecen silentes durante años, por lo que la Academia Americana de Pediatría recomienda que se vigile a los pacientes constantemente, con la finalidad de lograr en éstos la detección y el tratamiento oportuno, el cual consiste generalmente en el uso de digitálicos, diuréticos, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y betabloqueadores.
La valoración cardiológica deberá realizarse cada dos años hasta la edad de 10 años, y posteriormente la vigilancia será anual.
Se recomienda leer las siguientes publicaciones:
• “Distrofia muscular de Duchenne: actualidad y perspectivas de tratamiento” L.B. López-Hernández a,c.d, N.A. Vázquez-Cárdenas a,c, E. Luna-Padrón b
• “Discordancia genotipo-fenotipo en un paciente con distrofia muscular de Duchenne por una nueva mutación: hipótesis de la función de amortiguación de la distrofina”• Luz B. López-Hernández, Dave van Heusden, Marvin A. Soriano-Ursúa, Luis Figuera-Villanueva,
Norma A. Vázquez-Cárdenas, Patricia Canto, Benjamín Gómez-Díaz, Ramón M. Coral-Vázquez.• “Impacto de las organizaciones de padres en la investigación de la distrofia muscular de Duchenne: el activismo materno como motor de cambio”
o Julia Fokkema,* Samuel López-Hernández,* Luz Berenice López-Hernández• “Mejoras en el diagnóstico de distrofinopatías: ¿qué hemos aprendido después de 20 años?”
o Luz B. López-Hernández, M. Luz Ayala-Madrigal, Dave van Heusden, Francisco J. Estrada-Mena,
Patricia Canto, Lucila Sandoval-Ramírez, Benjamín Gómez-Díaz, Ramón M. Coral-Vázquez• “Comparison of Mutation Profiles in the Duchenne Muscular
Dystrophy Gene among Populations: Implications for Potential
Molecular Therapies”• Luz Berenice López-Hernández 1,2,†,*, Benjamín Gómez-Díaz 3, Alexandra Berenice Luna-Angulo 4,
Mónica Anaya-Segura 2,5, David John Bunyan 6, Carolina Zúñiga-Guzman 2,5,
Rosa Elena Escobar-Cedillo 3, Bladimir Roque-Ramírez 1, Luis Angel Ruano-Calderón 7,
Héctor Rangel-Villalobos 8, Julia Angélica López-Hernández 9, Francisco Javier Estrada-Mena 4,
Silvia García 1 and Ramón Mauricio Coral-Vázquez 10